Отсутствие нужного специалиста или оборудования в поликлинике не означает, что пациент должен оплачивать обследование самостоятельно, передаёт корреспондент @Pavlodarnews.kz.
Фонд социального медицинского страхования собрал наиболее частые вопросы казахстанцев об ОСМС. Среди них – длительное ожидание приёма и обследований, сложности с получением направлений, требование оплатить медицинские услуги и отсутствие необходимого специалиста.
Что положено без статуса застрахованного
Даже если у человека нет статуса застрахованного в системе ОСМС, это не означает, что вся медицинская помощь для него становится платной.
Независимо от статуса пациентам доступна помощь в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи. В него входят скорая и экстренная помощь, первичная медико-санитарная помощь, вакцинация, а также лечение при социально значимых заболеваниях и состояниях, в том числе туберкулёзе, ВИЧ-инфекции и онкологических заболеваниях.
Статус застрахованного требуется для получения услуг, входящих непосредственно в пакет ОСМС.
В фонде напоминают, что взносы ОСМС не хранятся на персональном счёте пациента. Они поступают в общий ресурс системы, из которого оплачивается медицинская помощь застрахованным гражданам.
врач не даёт направление на КТ или МРТ
Самостоятельно назначить себе КТ, МРТ, анализы или консультацию узкого специалиста пациент не может. Решение о необходимости обследования принимает лечащий врач исходя из медицинских показаний.
Если пациент считает, что необходимое обследование ему не назначают без достаточных оснований, сначала следует обратиться в службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы своей поликлиники или другой медицинской организации.
Если решить вопрос на месте не удалось, можно направить обращение в Фонд социального медицинского страхования.
Направление есть, а записи нет
Такая ситуация особенно важна для пациентов, которым приходится долго ждать консультации узкого специалиста или обследования.
В фонде пояснили: срок ожидания плановой консультации профильного специалиста или диагностического исследования не должен превышать 15 рабочих дней.
Если в своей медицинской организации нет нужного врача, оборудования или возможности принять пациента в установленный срок, при наличии медицинских показаний ему должны организовать другой маршрут. Пациента могут направить в другую медицинскую организацию, которая оказывает необходимую услугу по договору соисполнения.
То есть отсутствие в конкретной поликлинике свободной записи, специалиста или оборудования само по себе не является основанием отправлять человека проходить необходимое обследование платно.
Если предлагают заплатить
Услуги, которые пациенту положены в рамках ГОБМП или ОСМС, не должны предоставляться ему за отдельную плату.
Если за такую медицинскую помощь требуют деньги, пациент может обратиться в службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы медорганизации. Если проблему не решили, следует направить обращение в фонд.
По жалобе проводится проверка. При подтверждении нарушения принимаются меры для защиты прав пациента, а к медицинской организации могут применить предусмотренные меры финансового воздействия.
В системе появилась услуга, которой не было
Ещё одна ситуация – пациент обнаруживает в медицинской информационной системе запись о приёме, анализе или другой услуге, которую фактически не получал.
Сначала в фонде советуют обратиться в медицинскую организацию, указанную в записи, и уточнить, не была ли информация внесена ошибочно.
Если выяснилось, что услуга действительно не оказывалась, либо человеку пришло SMS с номера 1414 о медицинской услуге, которой он не получал, следует обратиться в фонд. К обращению желательно приложить скриншоты, на которых видны дата, период оказания услуги и сведения о медицинском работнике.
В дальнейшем контролировать такие сведения пациентам должно стать проще. В рамках единой цифровой среды управления финансированием Qalqan информацию об оказанных и оплаченных медицинских услугах планируют сделать доступной в eGov Mobile и Едином личном кабинете пациента. Пользователи смогут видеть зарегистрированные услуги, подтверждать их получение и сообщать о несоответствиях.
Куда жаловаться
Первый шаг при возникновении проблемы – служба поддержки пациентов и внутренней экспертизы той медицинской организации, где человек получает помощь. Именно там рекомендуется первоначально решать вопросы с записью, направлениями и доступностью медицинских услуг.
Если решить проблему в медорганизации не удалось, обращение можно направить в Фонд социального медицинского страхования через официальный сайт msqory.kz.
В фонде подчёркивают: при наличии оснований обращения пациентов проверяют, а задача такой работы – добиться устранения нарушения и восстановления права человека на своевременную и доступную медицинскую помощь.
